<서식 1호> 학업지원비 신청서

온라인 프리패스 학업지원비 신청서

인적사항	성 명			생년월일	0000.00.00( 세)
	연 락 처			이 메 일 주 소
	보 호 자 성 명			보 호 자 연 락 처			신청자와 관계
	주 소
신청항목	신청항목	□검정고시 □자격증 □자기개발(어학) □기타
	시 험 명
	발급기관
	응시일자	년 월 일 (※시험에 응시하지 않는 경우 신청 항목에만 체크 요망)
신청항목		항목	신청내용(구체적)			신청금액
		세트A	검정고시 학업지원비			189,000원
		※ 단, 기기 임대의 경우 임대 기간 중 ‘신청인’의 중대한 과실로 인한 고장 및 도난(분실), 파손, 소프트웨어 비밀번호 분실로 인한 수리 등은 ‘신청인’이 수리비용 또는 물품구입 비용을 변상한다. □ 예 □ 아니오
총 신청금액		(※소요경비 신청금액의 합산금액)
타 기 관 지원여부		□ 예 □ 아니오 ’예’라고 대답한 경우, 어느 기관 프로그램인지? ( )

<서식 2호> 학습 성실 이행 확인서

온라인 프리패스 학습 성실 이행 확인서

<학습 성실 이행 확인서>

· 본인은 온라인 프리패스 학습을 성실히 이행할 것을 약속하며, 학습을 성실히 수행하지 않을 경우 지급된 학습권을 회수하는 것에 동의합니다.

※ 학습권 : 수강권을 포함하여 강서구청으로부터 제공받은 일련의 지원서비스를 통칭

· 지원기간 동안 협의된 시간 외에 인터넷 강의를 수강을 하거나, 기준학습량 미 이수 시 지급된 인터넷 강의 학습권을 회수하는 것에 동의합니다.

· 만약에 부득이한 사정으로 인해 기준학습량 미 이수가 예상될 경우, 센터로 연락 취하도록 하겠으며 만일 지원기간 종료 후, 부득이한 사정을 알릴 경우 기준학습량 미 이수로 간주되어 지급된 인터넷 강의 학습권을 회수하는 것에 동의합니다.

· 제공되는 인터넷 강의 ID 및 비밀번호는 본인만 알고 있을 것이며, 혹시라도 타인과 인터넷 강의 ID 및 비밀번호를 공유하거나 유출 시에는 ID가 회수되고 지급된 인터넷 강의 학습권을 회수하는 것에 동의합니다.

· 본인은 검정고시 및 자격증 취득 지원사업의 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 사실의 정보만을 제공하였으며 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 전부 반환 하는 것에 동의합니다.

<온라인 프리패스 학습 지원금 반환 고지 사항>

○ 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

○ 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

○ 지원금 지급액이 신청금액 보다 초과 지급 되었을 경우

○ 부득이한 사정에 대한 사전 고지 없이 기준학습량을 이수하지 않았을 경우

년          월         일

신청자                      (인)

보호자                      (인)

서울특별시 강서구청장 귀하

<서식 3호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

<개인정보 제공 및 활용 동의서>

· 본인은 온라인 프리패스 학습지원의 전반적인 업무에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

1. 제공․조회 대상기관 : 강서구청

2. 수집․이용목적 : 온라인학습 등록을 위한 학습자 정보제공 등

3. 수집․이용항목 : 성명, 전화번호, 주소, 신청ID, 소속기관, 등 개인 식별 정보

4. 보유․이용기간

- 본 동의서의 효력은 동의일로부터 20  년  월  일까지 위 이용목적을 위하여 이용

- 이후 실적관리 및 중복신청 여부의 확인을 위해 3년간 보존한 뒤 안전하게 삭제

- 학습 대상자 선정에서 탈락한 인원의 정보는 1년간 보존되며 이후 완전하게 삭제

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 : 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 수강권 지급이 불가능합니다.

· 본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □    동의하지 않음 □)

년          월         일

신청자                      (인)

보호자                      (인)

서울특별시 강서구청장 귀하