[서식 3]

상담확인서 발급 신청서

성        명

연  락  처

생 년 월 일

성        별

주        소

소        속

예: OO초등학교/ OO중학교/ OO고등학교/ OO대학교/ 학교밖/ 일반인 등

요 청 사 항

항        목

※ ∨ 요망: 개인상담(   ), 매체치료(   ), 종합심리검사(   )

요 청 기 간

****년 **월 **일부터 ****년 **월 **일까지

제  출  처

용       도

※구체적으로 기입

수 령 방 법

지류로 직접 수령( ○ / ×  ) , (   )부

※ 지류로 수령하시기 위해서는 본인이 직접 내방하셔야 합니다. 우편 발송하지 않습니다.

이메일로 수령( ○ / ×  )

※ 본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보 이용‧제공 제한)에 따라 보호되고 있는 개인정보(지문정보 등)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

본인은 상기와 같이 확인서를 발급받고자 합니다.

년       월       일

신 청 인 :                   (서명 또는 인)

강서구청소년상담복지센터 귀하

※ 발급 신청 시 주의 및 안내사항

1. 서식 중 빈 곳이 있을 경우는 확인서 발급이 불가할 수 있으니 신청자께서는 주의바랍니다.

2. 증명서 발급을 위해서는 행정처리 및 직인발급 등을 위해 사용 및 필요 일시보다 최소 1주일(7일) 전에 신청해주시기 바랍니다.

3. 원활한 증명서 발급을 위해 센터 자체 양식을 사용하고 있으므로 신청자의 추가 요청사항에 대해 반영이 어려울 수 있는 점 양해부탁드립니다.

4. 발급이 안내된 기간보다 지연되거나 메일 수신이 확인되지 않을 때에는 유선문의 주시기 바랍니다.

본 상담확인서는 내담자나 보호자께서 상담이력 확인을 요청하시는 경우에 신청하시는 양식입니다.

예시를 참고하시되, 소속이 없거나 명시하기 어려운 경우에는 [소속]란에 한하여 작성하지 않으셔도 무방합니다.

요청사항은 반드시 기입합니다. 요청사항에 기입된 항목을 기준으로 발급되며, 요청기간에서 벗어난 기간은 확인 및 명시되지 않습니다.