연 계 요청자	이 름						의뢰기관
	휴대전화						유선전화
대상자	이 름						성 별
	생년월일						나 이
	휴대전화						집전화
	소속	▢ 학교 학년					보호자 연락처
		▢ 학업중단청소년
	집주소
	가족관계	관계	이름		성별	연령		학력			직업	동거여부
위기 영역	▢ 성격 ▢ 친구/대인관계 ▢ 행동/생활습관			▢ 학교생활/학업 ▢ 취업/진로 ▢ 경제적 문제					▢ 가족관계 ▢ 이성/성 ▢ 기타( )
신청 분야	▢ 개인(대면) 상담(본 센터 내방상담/청소년동반자 상담) ▢ 매체(놀이)치료 ▢ 종합심리검사
연계 요청 사유	[대상자 주호소, 처한 환경, 주요사건 등을 포함하여 가능한 상세히 기술해주세요]
신청자 확인 사항	※ 신청 전 아래사항을 반드시 확인하여 주시기 바라며, 학교 및 기관 연계요청 시 개인정보제공에 대한 동의가 완료된 것으로 간주합니다.
	▢ 대상 청소년(내담자) 연계 및 신청 동의여부					(동의함 / 동의하지 않음) 미동의 시 사유 기재
	▢ 보호자 연계 및 신청 동의여부					(동의함 / 동의하지 않음) 미동의 시 사유 기재
	※ 신청서 발송 전 후, 정상적으로 접수가 완료되었는지 확인(02-2649-1318)하시기 바랍니다. 해당 내용에 대한 미확인으로 발생되는 책임은 신청자에게 있음을 안내드립니다.

상담 프로그램 연계신청서(학교 및 기관용)

<기관명/학교명>은 강서구청소년상담복지센터에 위 대상자를 연계(개인상담, 놀이치료 등) 요청합니다.

202 .   .   .

강서구청소년상담복지센터 소장 귀하