2016 강서구청소년상담복지센터

‘부모 되기’집단상담 교육 신청서 (10/27~)

신청자	성 명
	생 년 월 일
	집 전 화/ 휴대전화번호
	비상시전화번호
	주 소
	이메일 주소
	자 녀 연 령	첫째: 생년월일( ), 나이( ), 학년( ), 이름 ( ) 둘째: 생년월일( ), 나이( ), 학년( ), 이름 ( ) 셋째: 생년월일( ), 나이( ), 학년( ), 이름 ( ) 기타:
□ 변경된일정 : 2016. 10. 27(목), 11. 03(목), 10(목), 17(목), 24(목) 주 1회(매주 목요일) 총 3시간씩 5회기/ 13:30~16:30 □ 장 소 : 강서구청소년상담복지센터 교육실 (주소: 강서구 공항대로 42길 23-19 강서청소년회관 3층) □ 대 상 : 강서구내 자녀가 있는 부모 누구나 8명(선착순) □ 참 가 비 : 없음 □ 심리검사비 :\10,000 (교육 첫날 납부 함) □ 강 사 : 김완수 - 장안대학교 교양학부 겸임교수(현) 상담심리전문가1급 나사렛대학교, 경기과학기술대 외래교수(전) □ 형 태 : 부모교육 프로그램 □ 신청마감 : ~선착순 □ 신청방법 : 이메일(1388gs@hanmail.net) 및 팩스(02-2649-0331) 접수 http://www.gs1318.or.kr/- 커뮤니티- 공지사항확인- 첨부파일 다운로드 후 신청서 발송 - 발송 후 전화로 수신 확인. 집단상담 교육 신청 확정자에게 별도로 공지예정. □ 기 타 : 5회기 일정 모두 지각과 결석 없이 참석이 가능한 분에 한 해 신청 바랍니다. 신청 마감일 이후 참가 확정된 부모님께 집단상담 참가대상 확인 연락드립니다.
위의 프로그램을 신청합니다. 2016 년 월 일 강서구청소년상담복지센터 소장 귀하

신청방법: 이메일1388gs@hanmail.net (확인전화바랍니다. 070-4289-1327)

서울특별시 강서구 공항대로 42가길 23-19 강서청소년회관 3층,

<개인정보수집․활용 동의>

1. 수집하는 개인정보 항목

가. 이름, 성별, 나이(생년월일), 연락처, E-mail, 소속 참가신청서에 기재된 사항

2. 개인정보 수집 ․ 이용목적

가. 프로그램 진행에 대한 안내 및 활동기록확인서 발급 시 참고

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 보유기간 : 1년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

나. 보유이유 : 향후 교육개설 시 정보제공을 위함

다. 보유기간 이후 개인정보를 파기함

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 프로그램 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

201 년   월   일

신청인:                   (서명)

강서구청소년상담복지센터

신청방법:  이메일1388gs@hanmail.net (확인전화바랍니다. 070-4289-1327)

서울특별시 강서구 공항대로 42가길 23-19 강서청소년회관 3층

강서구청소년상담복지센터

약도

주소 : (우:07647) 서울특별시 강서구 공항대로42길 23-19 강서청소년회관3층 강서구청소년상담복지센터

전화번호 : 02-2649-1318

버스이용시

간선버스  151, 601, 605, 642

지선버스  7615

공항버스  601

*발산역 7번출구 발산역 중앙 정류장에서 한정거장 뒤 한국가스기술공사 하차

도보이용시

1) 5호선 발산역 5번 출구 500m 직진 → 오른쪽 공항대로 42길로 125m 직진 → 청솔해오름아파트 삼거리골목에서 왼쪽 언덕으로 50m 직진 → 강서청소년회관 3층

2) 한국가스기술공사 정류장 하차 → 씨티은행 골목쪽으로 횡단보도를 건넌후 공항대로 42길로 125m 직진 → 청솔해오름아파트 삼거리골목에서 왼쪽 언덕으로 50m 직진 → 강서청소년회관 3층