강서구청소년상담복지센터 정서지원멘토링(자원봉사활동) 신청서
이 름		성 별
생년월일		휴대폰 번호
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명)		이메일 주소
직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)		학 년 (※ 학생의 경우)
주 소	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭됩니다.
활동가능시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예: 월/수 13시~20시, 일)
봉사경력
타 봉사활동 참여 여부	□ 예 □ 아니오 (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 자원봉사인지? ( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구) 소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
자기소개
성격의 장‧단점
지원동기
기타 요청 및 특이사항

본인은 강서구청소년상담복지센터 정서지원멘토링(자원봉사활동)에 참여함에 있어서 아래의 내용을 확인하고 신청합니다.

활동기간	▪2024년 4~12월 * 활동 중도 포기 절대 금지 ▪활동 기간 내 매달 2회 이상 멘토링 활동 필수 ▪매월 사례 회의 (매달 셋째주 목요일 10:00~13:00)
일정	▪4월 양성 교육 ▪4월 결연식 ▪12월 해단식	▪멘토-멘티 간 멘토링 활동 * 멘토-멘티 상호 일정 및 활동 내용 협의

□ 확인함

개인정보 수집 · 활용 동의서

이 동의서는 강서구청소년상담복지센터에서 지원하는 서비스를 제공받는데 필요한 것으로, 개인정보보호법(개정 2014.3.24., 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집 · 이용 · 제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

개인정보사항은 통계법 제 33조(비밀의 보호), 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호원칙)의 규정에 따라 비밀이 보장되며 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 기관의 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

수집항목	▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 연락처(휴대전화번호) 등 ▪정서지원멘토링 활동 기록
수집 및 이용목적	▪정서지원멘토링 활동 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업 운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪멘티 매칭을 위한 멘토 정보 확인 ▪정서지원멘토링 사업 관련 각종 정보, 행사 및 교육 안내를 위한 연락 및 본인 여부 확인 수단 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 ‘정서지원멘토링’으로 활동할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공	▪ 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. * 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 * 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 * 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

본인은 위 내용에 대해 충분히 이해했으므로 위 내용에 동의합니다.

년     월     일

본인 :                  (서명)