위기(가능)청소년을 위한 정서지원멘토링 멘티 신청 안내

강서구청소년상담복지센터는 강서구 내 위기(가능)청소년에게 상담 및 심리검사, 교육, 정서 지원 등 다양한 프로그램을 운영하고 있습니다.

정서지원멘토링은 위기(가능)청소년(경제적 취약 계층, 한부모가정, 다문화가정, 학교 부적응 청소년 등)이 멘토(센터 내 멘토링 양성 교육을 받은 일반인)와 일대일로 결연하여 지속적인 만남을 갖도록 지원하는 사업입니다. 위기(가능)청소년은 멘토에게 정서적인 지지를 받으며 심리적 안정감을 가질 수 있고, 다양한 체험 및 문화 활동을 함께하며 일상의 스트레스를 해소할 수 있습니다. 강서구청소년상담복지센터는 정서지원멘토링 사업을 통해 위기(가능)청소년이 멘토와의 꾸준한 만남을 가짐으로써 심리적 위기 상황을 예방하고, 건강한 성인으로 성장할 수 있도록 지원하고 있습니다.

◯ 프로그램 안내

· 참여대상: 강서구 내 위기(가능)청소년 10~19세 / 10명 내외

· 참여기간: 2025. 4.~12.(월 2회 멘토와의 만남, 멘토-멘티 상호 시간 협의)

· 참여장소: 강서구청소년상담복지센터, 멘토- 멘티 상호 장소 협의

· 내    용: 다양한 형태의 멘토와의 만남(식사, 문화 활동, 고민 상담 등, 멘토- 멘티 상호 활동 협의)

· 이 용 료: 무료(식사나 간식 제공)

◯ 신청안내

· 신청기간: ~ 2024. 3. 23.(일) 까지

· 신청방법: 신청서 작성 후 이메일(1388gs@hanmail.net) 발송

※ 참가신청서 양식: 본 센터 홈페이지(www.gs1318.or.kr) 공지사항에서도 다운로드 가능

· 제출서류:

1) 참가신청서(청소년용) 1부

2) 기초조사서(보호자용) 1부

3) 보호자 동의서 1부

4) 청소년 동의서 1부

5) 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

◯ 문  의: 통합지원팀 상담원 양승민(T. 070-8829-6958)

[참가신청서 - 01]

『정서지원멘토링』 멘티 참가신청서

이 름		성 별
생 년 월 일		전 화 번 호
주 소 (청소년거주지)
E-mail
학 교		학 년
활동 가능 시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예: 월/수 13시~20시, 일)
1. 정서지원 멘토링을 신청하는 이유는 무엇인가요?
2. 정서지원 멘토링에서 꼭 하고 싶은 활동은 무엇인가요?
3. 요즘 가장 큰 고민은 무엇인가요?
위의 본인은 강서구청소년상담복지센터 ‘정서지원멘토링 멘티’ 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (인) 강서구청소년상담복지센터 귀하

[참가신청서 - 02]

기초조사서(보호자용)

보호자 신상
신청자(청소년)와의 관계		□부 □모 □학교교사 □조부 □조모 □기타( )
성 명				연 락 처						직 업
주 소 (보호자 거주지)
가정환경	경제상황	□수급권 □조건부 수급권 □차상위계층 □일반 □기타( )
	가족구조	□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대) □2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대) □3세대 이상 가족
	양육주체	□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타( )
	가정문제	□부모이혼 □폭력 □가족구성원 간 문제 □약물 □기타( )
	기타사항	*청소년의 성격 및 사회성에 영향을 준 구체적 가정 상황 등을 적어주세요.
세부특성	정서수준	스트레스	□높다 □보통 □낮다				우울성		□높다 □보통 □낮다
		공격성	□높다 □보통 □낮다				위축성		□높다 □보통 □낮다
	행동적 특징에 관한 사항	항목					잘 모름	그런 경험 없다	그런 경험 있다
									월 1~2회 미만		주 1~2회		주 3~4회	거의 매일
		음주
		흡연
		유흥업소에 출입한 경험
		약물(본드, 가스 등)을 한 경험
		주변 청소년들에게 폭행을 가한 경험
		타인의 물건(금품 포함)을 훔친 경험
		주변 청소년들에게 폭행을 당한 경험
		오토바이 폭주 경험
		가출한 경험
		성관계를 가진 경험
		자해·자살 시도를 한 경험
	학습수준	□상 □중 □하
	교우관계 기타사항	□좋다 □보통 □좋지 않다				따돌림 당한 적이 있다					□예 □아니오
		*청소년의 성격 및 사회성에 영향을 준 구체적 발달 상황을 적어주세요(학교, 집단에서의 문제 등).
	건강상태	□양호 □보통 □보통 이하				체 형		□표준 □비만 □허약
		*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
	기타사항	*멘토 매칭 시 고려 사항입니다.
		대중교통 이용 여부	□혼자 이용 가능 □혼자 이용 불가능
		센터 방문 방법	□혼자 방문 가능 □보호자 동반하여 방문
		일정 조율 방법	□청소년과 직접 조율 가능 □보호자와 따로 조율 필요
진로방향		취 미 및 특 기
		관심 분야 또는 장래 희망
		기타사항	*청소년의 구체적인 진로 방향과 고민이 있다면 적어주세요.
위의 본인은 청소년의 강서구청소년상담복지센터 ‘정서지원멘토링 멘티’ 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 보 호 자 : (인) 강서구청소년상담복지센터 귀하

[참가신청서 - 03]

보 호 자 동 의 서

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위 청소년의 보호자로서 강서구청소년상담복지센터에서 운영하는 ‘정서지원멘토링’ 참여에 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년이 프로그램에 성실하게 참여하도록 독려하겠습니다.

2. 본 센터에서 실시하는 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

3. 본 센터 프로그램과 청소년에게 관심을 갖겠습니다.

4. 본 센터의 운영 규정에 미협조 시 프로그램 참여가 제한될 수 있음에 동의합니다.

2025년     월     일

보호자 성명 : ______________ (인)

[참가신청서 - 04]

청 소 년 동 의 서

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위 청소년은 강서구청소년상담복지센터에서 운영하는 ‘정서지원멘토링’ 참가에 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. ‘정서지원멘토링’의 규칙을 준수하겠습니다.

2. ‘정서지원멘토링’에 적극적으로 참여하겠습니다.

3. ‘정서지원멘토링’에 성실히 임하겠습니다.

4. 타인을 존중하고 배려하겠습니다.

2025년     월     일

성       명 : ______________ (인)

[참가신청서 - 05]

개인정보 및 민감정도 수집 · 활용 동의서

이 동의서는 강서구청소년상담복지센터에서 지원하는 서비스를 제공받는데 필요한 것으로, 개인정보보호법(개정 2014.3.24., 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집 · 이용 · 제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

개인정보사항은 통계법 제 33조(비밀의 보호), 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호원칙)의 규정에 따라 비밀이 보장되며 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 기관의 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

수집·이용·제공 목적	○ 활동프로그램의 등록, 유지, 관리 ○ 센터의 사업 결과 통계처리 및 프로그램 연구 자료 활용 ○ 민원처리, 법령상 의무이행 등
수집하려는 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전자우편, 연락처 등 ○ 등록정보 : 프로그램 등록 및 활동 기록 ○ 프로그램 참여 등으로 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
보유기간	○ 보유기간: 서비스 종결 후 5년 ○ 보유기관 이후 개인정보는 모두 파기합니다.
위와 같이 본인의 개인정보 및 민감정도 수집·이용하는 것에 동의합니다. ☞ 거부에 따른 불이익은 없으나, 프로그램 활동이 불가합니다. (동의 □, 동의하지 않음□)
프로그램 홍보 및 정보제공 안내 SNS 전송 동의
귀 센터에서 제공하는 문자메시지(SMS), 메일(e-mail) 서비스(상담실 정보 제공) 제공에 동의합니다. ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 주요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. (동의 □, 동의하지 않음□)

★ 본인은 본 동의서의 내용을 이해했으므로 위 내용에 동의합니다.

신청인 :                  (인)

※ 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요
법정대리인 서명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
(인)