학교 밖 청소년 건강검진 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
최종학교명
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
「청소년복지 지원법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 건강검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청(신고)인 제출서류	학업중단청소년임을 증명하는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

학교 밖 청소년 건강진단을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

여성가족부는 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다. 수집된 정보는 국민건강보험공단에 제공하여‘학교 밖 청소년 건강검진’지원을 위해 활용됩니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학교명	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하는 개인정보를 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 수집‧이용내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하의 고유식별정보는 청소년복지지원법 시행령 제18조에 따라 수집‧이용되며 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 개인정보 제3자 제공

제공하신 개인정보는 정보제공자의 사전동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공할 수 있습니다.

	다 음
1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5. 기타 「개인정보 보호법」제18제제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

년    월    일

본인           성명              (서명 또는 인)

법정대리인     성명              (서명 또는 인)

여성가족부 장관 귀중

※ 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인 동의 필요(개인정보 보호법 제22조제5항)