2018년도 제 2회 검정고시 대리접수 신청서

1. 성 명			한글:
2. 주민등록번호								3. 응시유형				초졸 / 중졸 / 고졸
4. 전화번호			집 : 휴대폰 :
5. 주 소			(신주소 반드시 기재) 시(도) 구(군)
6. 최종학력			졸업·제적			년 월 일
			학교명															특별(광역)시도
			학교소재			시·도 구(시·군) 구 ※학교가 위치하고 있는 시·군·구까지 기재
7. 지원자 응시과목			[응시과목은“○”표, 과목면제 신청과목은“점수”, 면제과목은“면제” 기재
응시 과목명	국어	수학		영어	사회		과학		한국사		선택					선택Ⅱ
											과목명					과목명
응시 여부																점 수
8. 첨부서류			최종학력(졸업, 졸업예정, 제적) 증명서 ( ) 재응시의 경우 성적증명서 ( ) 과목합격 증명서 ( ) 중학교 졸업학력 검정고시 합격증명서 ( ) 해외 귀국 자녀 (구비서류 2가지) 가. 외국학교의 재학사실 증명서 원본에 아포스티유 인증 또는 재외 공관의 경유증명을 받은 원본( ) ※ 한글 번역 공증 포함 나. 국내 최종학력 증명서 ( ) 평생학습이력증명서 ( ) 기타 증명서 (기능사 자격증명서, 장애인 등록증 등) ( ) 3년제 고등기술학교, 각종학교 졸업(예정)자의 경우 직전 졸업학교 졸업증명서 ( )
10. 장애여부 (0표)			정신지체, 청각, 시각, 기타							11. 필요사항 (0표)				대독, 대필, 매트리스 등
※ 개인정보 제공자가 동의한 원서대리접수 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 「개인정보보호법」,「행정정보 공동이용 동의서」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 활용에 동의하십니까? □동의함. □동의하지 않음. 응시자 (서명 또는 인) 강서구청소년지원센터 꿈드림

[별지 1 서식]

발급번호  제      호

졸업(졸업예정, 제적, 정원외관리, 면제)증명서

성        명 :

주민등록번호 :

위 사람은     년   월   일  본교    학년 졸업자(졸업예정자, 제적자,    정원외관리자, 면제자)임을 증명합니다.

■ 진학사항(“○”표기) : 미진학 (      )

진   학 (      )   ○○중학교, 고등학교 진학

※ 상급학교 진학 표기 시 미진학사실확인서 첨부

■ 용    도 : 검정고시 응시용

학교주소	(신주소) 서울특별시 구 (구주소) 서울특별시 구 동 번지
학교전화	(지역번호 : ) -

2018년     월      일

○ ○ 학교장(직인)

※ 증명서 발급 시 유의사항

◦ 성명, 주민등록번호, 졸업(제적, 정원외관리, 면제)일자 등을 정확히 확인하여 발급

◦ 개명, 주민등록번호 등 인적사항이 변경된 동일인에 대하여는 증빙서류(주민등록초본 등)를 확인한 후 졸업대장, 생활기록부 등 학적관련 대장 등의 정정절차를 거친 후 본 증명서를 발급하여 학력 조회 시 착오가 발생하지 않도록 주의

◦ 중학교에서 2018년 2월 5일(공고일 기준) 이후 정원외관리자는 2018년 제1회 중졸 검정고시에 응시할 수 없으므로 본 증명서 발급 할 수 없음

(중학교 졸업학력 검정고시 2018. 2. 4.까지 정원외 관리자 응시 가능)

◦ 고등학교에서 2017년 8월 5일(공고일 기준) 이후 제적된 자는 2018년 제1회 고졸 검정고시에 응시할 수 없으므로 본 증명서 발급 할 수 없음

(고등학교 졸업학력 검정고시 2017. 8. 4.까지 제적자 응시 가능)

◦ 2003년 이후 고등학교 제적자는 차세대나이스 제적증명서로 대체 발급 가능함

[별지 2 서식]

발급번호  제       호

미진학사실확인서

성        명 :

주민등록번호 :

위 사람은 본교에 입학배정은 받았으나 입학 및 등록한 사실이 없음을 확인합니다.

■ 용    도 : 검정고시 응시용

학교주소	(신주소) 서울특별시 구 (구조소) 서울특별시 구 동 번지
학교전화	(지역번호 : ) -

2018년     월      일

○ ○ 학교장(직인)

[별지 3 서식]

발급번호  제      호

장애인 편의제공 신청서

1. 응시자 인적사항
구 분		성 명					주민등록번호
초졸/중졸/고졸							-
연락처(집)		연락처(핸드폰)					※ 수험번호		전년도 응시여부 (○, ×)
2. 장애종류 및 등급
장애종류			등급			장애인의 특징(휠체어사용 등)
3. 편의 제공 요청사항(해당란에 “○”을 기재)
대독ㆍ대필	대독			대필	확대문제지 (시각장애)			시험 진행 안내 (청각장애)	시간 연장	기타 요청사항

본인은 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」제3조에 해당하는 사람으로서

장애와 관련하여 위와 같이 시험 편의제공을 신청합니다.

※ 첨부 : 장애인등록증(복지카드)/상이등급 표시된 국가유공자증(국가유공자확인원)

2018년  2월   일

응시자 :            (서명)

대리인( 응시자와의 관계) :            (서명) (관계:      )

서울특별시검정고시위원회위원장 귀하

[별지 4 서식]

검정고시 응시수수료 면제 신청서

▣ 고졸 검정고시 응시자 중 사회취약계층 응시자만 해당

▶ 성        명 :

▶ 주민등록번호 :

▶ 응시수수료 면제 대상 (응시자 해당사항란에 “○” 표기)

면 제 대 상	증 명 서 류	응시자 해당사항
「국민기초생활보장법」에 따른 수급자	국민기초생활수급자증명서
「한부모가족지원법」에 따른 보호 대상자	한부모가족증명서

본인은「서울특별시 초·중·고등학교 졸업학력 검정고시 수수료 징수 조례」 제2조의 수수료 면제 대상에 해당하여 위와 같이 응시수수료 면제를 신청합니다.

붙임 : 면제대상 증명 서류 1부.

2018. 2.    .

신청인 :           (서명)

서울특별시검정고시위원회위원장 귀하