강서구청소년상담복지센터 위기가능청소년을 위한

정서지원 멘토링 신청안내

강서구청소년상담복지센터는 지역 내 위기가능청소년에게 상담 및 심리검사, 교육, 정서지원 등 다양한 프로그램을 운영하고 있습니다.

정서지원멘토링은 위기가능청소년(경제적 취약계층, 한부모가정, 다문화가정, 학교부적응청소년 등)을 대상으로 멘토와의 만남을 통해 긍정적 관계형성의 경험을 제공함으로써 청소년의 건강한 성장을 지원하는 사업입니다.

◯ 대상안내

· 참여대상: 강서구내 위기(가능)청소년 9~19세 / 10명

· 참여기간: 2018. 7. ~ 12. (월 2회 멘토와의 만남, 시간협의)

· 참여장소: 강서구내(장소협의)

· 내    용: 식사, 간식, 문화활동, 산책 등 다양한 형태의 멘토와의 만남

· 이 용 료: 무료(식사나 간식 제공)

◯ 신청안내

· 신청기간: 2018. 6. 14.(목)~ 2018. 7. 13.(금)

· 신청방법: 신청서 작성 후 이메일(1388gs@hanmail.net) 및 팩스(02-2649-0331) 발송

※ 신청서 서식은 본 센터 홈페이지(www.gs1318.or.kr) 공지사항에서 다운로드 가능

· 제출서류:

1) 참가신청서(첨부)  1부

2) 기초조사서(첨부)  1부

3) 동의서(학생용/보호자용) 각 1부

4) 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

◯ 문  의 : 상담복지팀 선임상담원 김민재(T.070-4289-1322)

[참가신청서 - 01]

『정서지원 멘토링』  참가 신청서

▣ 청소년 정보
이 름				성 별
생 년 월 일				전화번호
주 소		- )
E-mail
학교				학년
1. 정서지원 멘토링에서 자신이 꼭 얻었으면 하는 것은 무엇인가요?
2. 정서지원 멘토링을 통해 나는 어떤 모습이 되길 기대하나요?
▣ 보호자 신상
성 명			신청자와의 관계			연 락 처
E-mail			직 업			근 무 지
위의 본인은 강서구청소년상담복지센터 ‘정서지원 멘토링’ 참가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 강서구청소년상담복지센터 귀하

[참가신청서 - 02]

기초 조사서(보호자용)

성명(청소년)				성별								전화번호/ 비상연락처
작 성 자		□부 □모 □학교교사 □조부 □조모 □기타( )
청소년거주지		*구(군) 동(읍,면,리) 형태로 간략작성
가정환경	경제상황	□수급권 □조건부 수급권 □차상위계층 □일반 □기타( )
	가족구조	□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대) □2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대) □3세대 이상 가족
	양육주체	□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타( )
	가정문제	□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타( )
	주거환경	□양호 □보통 □열악 □기타( )
	기타사항	* 청소년의 성격 및 사회성에 영향을 준 구체적 가정 상황 등을 적어주세요.
건강상태		키	cm		몸무게			kg						혈액형
		건강 상태	□양호 □보통 □보통이하						체 형					□표준 □비만 □허약
		아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
		□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 찬다 □기침을 자주 한다
		*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
세부특성		학습수준	□상 □중 □하
		교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다							따돌림 당한 적이 있다									□예 □아니오
		정서 수준	자아존중감		□높다 □보통 □낮다
			스트레스		□높다 □보통 □낮다
			공격성		□높다 □보통 □낮다
			우울성		□높다 □보통 □낮다
			위축성		□높다 □보통 □낮다
		행동적 특징에 관한 사항	항목				그런경험 없다				잘 모름		그런 경험 있다
													한달에 1~2회미만		주 1~2회			주 3~4회		거의 매일
			음주
			흡연
			유흥업소(주점, 락카페, 비디오방 등)에 출입한 경험
			본드, 가스, 약물을 한 경험
			주변 청소년들에게 폭행을 가한 경험
			주변 청소년들에게 폭행을 당한 경험
			돈이나 금품을 빼앗은 경험
			다른 사람의 물건을 훔친 경험
			오토바이 폭주 경험
			가출을 한 경험
			음란물(음란비디오, 음락서적, 야동, 야사 등)과 관련된 것을 본 경험
			이성과 성관계를 가진 경험
			자해·자살·시도를 한 경험
		기타사항	* 청소년의 성격 및 사회성에 영향을 준 구체적 발달 상황 등을 적어주세요.(학교 혹은 집단에서의 문제)
진로방향		취미
		특기
		관심분야
		장래희망
		기타사항	* 청소년의 구체적인 진로방향과 고민이 있다면 적어주세요.

[참가신청서 - 03]

보 호 자 동 의 서

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성 명 : _______________

위 청소년의 보호자로서 강서구청소년상담복지센터에서 운영하는 ‘정서지원 멘토링’ 참여에 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년이 프로그램에 성실하게 참여하도록 독려하겠습니다.

2. 본 센터에서 실시하는 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

3. 본 센터 프로그램과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

4. 본 센터의 운영규정에 미협조 시 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.

20  년   월   일

보호자 성명 : ______________(인)

[참가신청서 - 04]

학 생 동 의 서

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성 명 : _______________

위 청소년은 강서구청소년상담복지센터에서 운영하는 ‘정서지원 멘토링’ 참가에 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. ‘정서지원 멘토링’의 규칙을 준수하겠습니다.

2. ‘정서지원 멘토링’프로그램에 적극적으로 참여하겠습니다.

3. ‘정서지원 멘토링’ 프로그램에 성실히 임하겠습니다.

4. 타인을 존중하고 배려하겠습니다.

20  년   월   일

성       명 : _____________ (인)

[참가신청서 - 05]

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

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수집·이용·제공에 관한 사항
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민감정보제공 등의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 주요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. (동의 □, 동의하지 않음□)

★ 본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집·이용·제공에 관한 회원관리 안내문 작성에 동의합니다.

신청인 :                  (서명)

□ 만 14세 미만의 아동 법적 대리인 동의 / 신청인과의 관계 :            대리인 :              (서명)